组织提案8：关于加强老年人慢性病社区早期干预工作的提案

一、背景情况

二十大报告提出“坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理”，近日国务院办公厅颁布《关于推动疾病预防控制事业高质量发展的指导意见》，提出加强老年人健康危险因素监测及重点慢性病早期筛查干预和分类管理等工作。我市在老年人慢性病社区“早发现、早干预、早治疗”方面进步显著，但仍存在亟待完善之处。

二、问题及分析

(一) 分工合作模式亟待创新

一是组织和专业保障不协调。慢病预防离不开基层的组织动员。如某区率先将部分检测纳入政府实事项目后，同时发动了居村和社区卫生力量，取得了良好效果，但这种合作模式并未常态化、机制化。二是社区重视程度参差不齐。调研发现疫情中卫健和居村委相处顺畅的社区预防宣教活跃;既往累积矛盾的社区则无所作为。三是家庭医生亟需减负赋能。家庭医生数量少，管理范围大，亟需减负赋能。四是信息数据孤岛现象普遍。例如，体检前排摸不到位，检后回访、反馈不及时，后续医院进一步检查的情况掌握不够。

(二) 宣教动员效果亟待提高

一是宣教效果在病种间差异大。除高血压、糖尿病少数疾病外，对肿瘤、慢阻肺、退行性疾病等的预防知识普遍偏低。二是宣教渠道单一、频率不足。慢性病防治指南手册主要面向基层医生，而鲜有面向老年人及家庭。调查中只有15.24%的居民反映所在社区有健康宣教。三是宣教内容重医学轻动员。宣教对话术技巧和动员手段不重视，在宣教人员培训中缺乏相关内容，例如《社区健康管理工作规范》有效内容中15页是健康管理工作指导，仅有约100字涉及宣传发动。

(三) 适宜技术运用亟待加快

一是体检筛查项目科学性有待提高。社区体检内容单一，个性化不足，常规检查多，有效筛查项目少，实际中重疾隐疾检出率低于商业和单位体检。二是减轻费用和隐形负担。例如，老年人查出大便隐血后仅有1/5实际遵医嘱进行了肠镜检查，主要是担忧检查痛苦，无痛则费用较高。此外，距离和便利性、可及性等也是重要因素，限制了遵从率的提高。

三、具体建议

(一) 大力推进“社会治理+老年慢病治理”模式

一是突出公共卫生委员会的作用。应当建立以社区公共卫生委员会为中心的多方合作组织机制，落实在信息排摸、宣教体检、档案管理等方面的组织保障责任。二是加快健康自我管理小组建设。建议改变家庭医生直接面对居民服务的模式，分常见病由社区组织建立自我管理小组，公共卫生委员会保障运行，家庭医生提供健康诊疗咨询，建设医务社工队伍和引入第三方辅助参与随访、测量、信息登录等服务。三是畅通信息数据互通共享管理。先统一健康信息搜集标准清单，接着建立信息搜集渠道，统一信息管理系统，最后逐步提高信息完整度。鼓励各类民营体检机构在征得服务对象同意后将数据上传共享。

(二) 转变宣教动员体系重心

一是加快专业化宣教队伍建设培训。宣教培训不仅覆盖专业知识，更要加强话术沟通和动员技巧培训。二是推动老年慢性病宣教全员参与。社区各类养老机构、综合为老服务人员均应分批接受老年慢性病相关培训。三是优化宣教内容更加贴近老百姓。如对家庭“掌勺人”开展健康饮食宣传。扩大宣传的病种类型，特别是慢阻肺等以往重视度不高的疾病。

(三) 提升适宜技术应用程度

一是及时纳入高效的适宜项目。增加面向老年人的前列腺癌(PSA检测)、肾病、肺功能等检测筛查项目。进一步提高有慢阻肺风险的老年人的肺炎疫苗接种率。二是制定个性化和针对性套餐。指导社区优化体检流程，结合健康档案、既往体检史等事先进行慢病风险评估，结合人工智能制定专项筛查建议，减少重复检查。三是扩大费用减免和医保目录。利用政府体检投入和医保资金，探索建立老年预防支出个人账户。对政府免费体检发现的疑似病例优先安排后续检查和减免部分费用，如无痛胃肠镜费用。将体检点、疫苗接种点、咨询服务点设在居委会或下属站点，更贴近小区居民。