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[2013年组织提案]关于社区老人健康监护管理模式创新的建议
2013年03月14日

  城市老龄化使国民健康水平和生活质量下降,中国已成为高血压、糖尿病等慢性病发病率较高的国家,每年用于慢性病治疗的费用达到卫生支出的68%左右,而老年人慢性病又占43.8%,且随年龄的增长呈上升趋势,已成为社会福利的沉重负担。“十二五”期间上海户籍老年人口年均增长20万,已先于全国步入老龄化社会。上海为老服务,尤其是老年人的医疗保健服务面临巨大压力,现行的老年人公共卫生服务和近年试行的家庭医生服务将难于满足广大老年人的医疗保健需求,随医改新政向纵深推进,探索新的、更富效率的老年人健康管理模式已迫在眉睫。

  民革市委组织来自浦东经信委、卫生局、民政局、塘桥社区服务中心、第三方健康服务机构及有关专家等管理部门和专业技术人员共计八个单位十几名成员,历时半年调查研究和实地考察,并在试点示范社区----浦东新区塘桥街道,建设“健康管理信息平台”。采用便携式“健康信息采集仪”作为技术手段,对132名患慢性病的老人进行为期半年的《健康服务管理模式对比研究》——即对智能健康监护管理模式与常规的家庭医生随访工作服务管理模式进行实证对比。经过严谨的规划、取证与信息、数据等对比研究分析,颇受启迪。

  根据研究结果,我们认为,这种智能健康监护管理模式将远程技术与生命科学、物联网技术相融合,实现了患者与医务人员、医用设备、医疗及服务机构间的互动,与试行的家庭医生慢性病管理随访模式相比,优势明显。其除能对社区内的慢性病分布及发病情况实时监控外,还能有效配置医护资源,有利于医疗改革规划的实施;有利于对社区卫生服务中心的管理;有利于创建一个“小病、常见病在社区,大病到二、三级医院,慢性病预防、康复在社区,诊断、治疗到二、三级医院”的医疗服务新格局,既能充分利用社区卫生资源,又可减轻上级医院就诊压力,还可降低医疗费用,实为多赢,且其技术成熟,易于推广,覆盖面大,并具有集中管理明显的经济成本。

  现将对社区老人健康采用两种监护模式效果列表对比如下:

  

序号

项目名称

现行模式

(家庭医生随访模式)

 

基于“健康管理信息平台”的智能监护模式

1

医疗资源使用对比

家庭医生每人签约居民500~600户,约2000人左右,按照30%的慢性病患者比例,在现有每个社区卫生服务中心10余位家庭医生的数量,人手上无法一一上门对这些慢病患者进行管理。

家庭医生通过远程健康智能监护的方式,在任何地点都可以获知自己所管理居民的异常情况,有的放矢,降低了无谓的随访工作,提高了医疗资源的使用率。

 

 

2

 

慢病识别率、控制率、发生率对比

居民患病确诊后→到社区卫生服务中心(站点)建立慢性病管理卡→纳入家庭医生慢病随访工作体系中。这也是一种慢病治疗性服务模式,无法做到慢病的提前识别和控制慢病的发生。

家庭医生通过居民的身体健康指标数据的分析,快速采取健康干预措施,从一定程度上提高了对慢病识别率和控制率,降低了慢病的发生率,提升了居民的健康质量。

 

 

 

 

3

 

 

 

慢病管理方式及效率对比

家庭医生对纳入慢病随访工作体系中的患者,采取:“门诊代访、电话随访、上门随访”等方式,奔波于不同社区、不同患者之间提供医疗服务,疲于应对患者,造成了医务资源的更多消耗,甚至可能降低医疗质量,增加患者与医生沟通矛盾的潜在风险。

 

居家自我完成身体健康指标的测量,数据自动上传至“健康管理信息平台”和“区域卫生信息平台”。健康指标超过医生预设的预警范围,通过短信或医生工作站提醒等方式,对异常体征患者及时采取健康干预措施,解放了医生的双腿和双手,使医生可有更充足的精力为居民提供长期、更高质量的医疗保健服务,确保了相关医疗卫生工作体系的有序和高效执行。

 

 

 

4

 

慢病管理的医疗费用支出对比

因病就诊,很可能是患者的病情已经恶化、甚至到晚期,意味着需要支出更多的医疗费用,来控制、降低患者病情的发展,直至康复。这耗费了相对更多的医务人员服务人力资源成本。对老年人来说,也增加诊疗费用、药品费用、以及疾病加重所引发的护理费用。

对异常情况分别向患者本人、家属、医生发出健康预警,降低疾病或危机发生的风险,间接降低因病就诊和住院的概率,从而降低了就诊费用,减少政府医疗保险和个人医疗费用开支。相比而言,仅需支出较少的设备投入费用和通讯费用。

 

  这一创新模式适用于社区老人,也适用于一般市民的慢性病等健康管理。它的推广应用使预防疾病关口前移、提高生命品质、为居民健康“记录一生、服务一生、管理一生”目标的实现提供了条件,也为提升公共卫生管理和服务水平,优化全社会医疗资源配置等提供了支持。试点运行3个月来,病人每周使用率达到90%以上,医生干预率达到75%左右。该模式加强了居民与社区卫生服务中心之间的沟通交流,得到了居民的赞许。

  作为基本公共卫生服务管理的创新之一,智能健康监护管理模式已经提供了良好的示范,政府应予以关注、扶持和推广。远程智能健康管理技术虽已日渐成熟,但在全民中推广需要四方面条件:其一智能健康监护产业发展更成熟,廉价高效;其二广大居民需要便捷使用;其三个人支付与政府支持需结合;其四医改法规要完善和配合。有关建议如下:

  一、转换观念,适当引入第三方健康服务机构服务全民

  健康管理的模式应从医疗卫生机构管理为主,转换为居民自我保健为主,医疗卫生机构专业指导、管理为支撑,以健康管理信息平台服务为辅助,由政府政策支持和全社会资源投入为保障,提升全民健康自我管理意识和保健水平。要做好这一系统工程,应适当引入第三方健康服务机构,形成必要的市场竞争机制,提供更好的健康管理服务。本课题实证研究的成功,也说明了这一点。

  二、加强健康管理服务的行业管理,规范行业准入

  目前国内健康管理服务尚处于萌芽阶段,但国内外从事该相关服务的技术、产品以及企业(包括其他社会组织)却发展较快。鉴于事关全民健康,且专业性较强,建议应从三方面进行规范管理:

  1、政策制度:政府卫生行政管理部门应尽早出台相关的健康服务管理产业行业标准和规范,实施严格的行业准入制度和监管,以确保其健康成长与有序发展,确保全民的健康和利益。

  2、法律法规:我国目前还未制定和颁布远程健康管理服务的相关法律法规。“健康管理信息平台”使传统的治疗性服务转换为预诊性服务成为可能,医政管理法规应对远程健康“预检-预警-干预”管理模式予以认可和准入,使得从事健康信息服务的第三方机构,可以将透过信息技术采集的数据合法上传给医疗服务机构,作为它们临床诊断及监护的依据。

  3、工作机制:智能健康监护管理工作是一个系统工程,非卫生部门独立能完成,建议政府安排以市级卫生行政主管单位牵头,经信委、民政、财政等部门协作,各单位协调配合、共同推进,在完善的工作机制保障下,尽早推广,使之纳入有序健康发展轨道。

  三、应对城市老龄化,以老年人健康管理服务为突破点

  结合引入第三方健康服务机构,开展老年智能健康监护管理,确保对老年人重点健康问题实施干预措施,有效预防和控制主要慢性病(高血压、糖尿病、冠心病),既是本市组织实施基本公共卫生服务项目中老年保健的有益尝试,也是医改借助信息化手段推进全科医师家庭责任制的试点。建议主管部门在不同年龄、不同健康状况以及不同生活保障水平的老年人中逐步引入智能健康监护,并纳入本市公共卫生服务项目,实施相应财政补贴。