关于推进长三角公共卫生体系一体化建设的建议

　　一、背景情况

　　习近平总书记在扎实推进长三角一体化发展座谈会上指出：在这次疫情防控和恢复经济过程中，一体化机制和互联互通基础设施发挥了作用。总的来说，长三角一体化发展新局面正在形成。三省一市要结合这次新冠肺炎疫情防控的经验，利用长三角地区合作机制，建立公共卫生等重大突发事件应急体系，强化医疗卫生物资储备。可见公共卫生在长三角一体化战略中的地位日益凸显，而长三角一体化也正从交通、产业等见效快的部门转向与民生相关、社会效益明显的公益性部门，真正的区域一体化公共治理初见雏形。

　　二、问题分析

　　公共卫生涉及范围广、内容庞杂，调研了解，对于突发事件应急和传染病防控两大类公共卫生服务，在政策供给、专业人才资源和数据治理能力建设层面，三省一市还面临的共性问题：

　　（一）协作机制有待进一步做实

　　首先，与长三角公共卫生一体化建设相关的综合性政策将公共卫生包含在公共服务中，通常是原则性目标性的描述；而针对公共卫生的政策则过多地重复上位政策的精神，也未结合具体情况提供任务清单，缺乏指导性。2019年各层级各部门都出台了长三角公共卫生相关政策，但面对2020年的疫情，这些政策原本体现的前瞻性并没有转化为抗疫实战中的治理能力，值得深思。

　　其次，已有的协作平台中，面向具体业务的合作往往是各地都有紧迫需求的，以需求驱动的一体化协作机制，运作成效比较显著，如确认阳性HIV高危献血人群黑名单信息共享平台等（这类成功案例在公共医疗领域较多，公共卫生领域则几乎空白）。但是宏观层面综合性的协作平台则未能有明显的实质性产出。如长三角三省一市疾控中心已经建立了主任年会制度，但是年会频率较低，既不利于聚焦专题，也不能及时回应公卫领域的突发事件。同时，一线专家参与度低，平台的行政色彩弱化了专业性。

　　究其原因，仍是区域协同治理的普遍现实困境：一是自发性合作与广泛竞争之间的矛盾；二是破地方已有机制与立区域一体化新机制之间的矛盾。这两对矛盾在公共卫生领域一体化治理中更为突出。第一对矛盾是制度性的，是由地方政府行为的基本特征决定的：竞争依然是各省发展的主要手段，甚至是促进区域发展的体制性关键因素。因此，尽管上有长三办下有各部门联席会议，但是自发性合作的意愿在实践中总是被竞争和“搭便车”的排他心理所压制。第二对矛盾是实践性的，即发达地区往往已经建立了一套自适且相对高效的公共卫生治理体系，一体化新机制对于它们而言反而是巨大的负担，意味着放弃成熟的系统，去探索更复杂的新机制。而欠发达地区则没有这方面顾虑，破旧立新机会成本较低。

　　（二）缺少整体性的政策标准体系

　　一体化治理中标准化建设是重要的一环，需要更多关注政策标准的协同、兼容和可通约性。长三角地区作为经济社会发展水平较高的区域，本应在基础设施建设上率先追求协同和一体化，但实际调研发现，在公共卫生基础设施上，三省一市社区卫生服务站、村卫生室的服务技术、卫生站配置等也存在较大差异。没有基础设施的标准化、普及化，公共卫生一体化也就无从谈起。如2020年提出的长三角区域标准项目《数字化预防接种门诊建设规范》，如果不实现对接种点预约、预检、留观进行全流程标准化管理和对疫苗采购、运输、储藏的统一标准化管理，则无法推动四地海量接种点连接成一张免疫大防线。

　　（三）公共卫生人才流失严重，缺口巨大

　　根据调研数据，2009年―2018年间，疾病防控系统从业人员减少4.5%，总量仅18.8万人，不足SARS疫情之后2004年总量的90%。严格按照公卫专业人员统计口径，2020年上海公共卫生人员总数约为1.29万人，平均5.16人/万人；浙江的数据分别是3.6万人，6.16人/万人，都低于国家8.3人/万人的标准。人才的缺失导致整体公共卫生队伍专业性的下降和在公共卫生治理中话语权的丧失。如何从人才培养、人才流动、能力建设、激励措施等方面解决公卫人才数量和质量的问题，是各地最为关心的事项；同时，各地也都有意愿以一体化发展为契机，完善公共卫生人才队伍建设。

　　（四）公共卫生数据尚未全面流动

　　数据治理是区域协同治理的最有效手段。目前各地都以各种形式推动数据治理的发展，实现长三角公共卫生数据的互联互通具有一定基础。然而，各地的公共卫生数据库建设面临着格式、接口不统一；原始数据准确性不够，数据清洗过程复杂；数据安全治理隐患颇多等难题。数据流动面临阻碍，如何突破技术和行政的壁垒，让海量的公卫数据能切实助力公共卫生一体化协同治理，是数字治理嵌入区域一体化的关键。

　　（五）应急管理跨区域协同性较弱

　　当前由于城市群内人口流动频繁，每个地区都可以从其他地区的公共卫生应急管理建设中获得正外部性，“搭便车”思想较为普遍，因此往往会选择压缩这方面的政府投入，最终使整个区域陷入“囚徒困境”。其次，此次疫情中暴露出另一个重要问题是，在公共卫生应急管理中各地的利益诉求各不同。例如依靠外向型经济的地区，对于封闭隔离措施较为抵制；而内循环为主地区则积极支持隔离。可见，基于行政区划条块分割的公共卫生应急管理体系已经难以适应经济、交通上早已高度一体化的区域发展的需求。

　　三、建议

　　（一）创新治理体系

　　1、强化专业机构功能和引入社会资源，探索“复合行政”模式

　　鉴于本次疫情中疾控中心吹哨人角色的缺位，需对其（还应包括公卫领域其他专业机构如妇保、慢性病防治）功能定位、行政权限等进行梳理研判，精准定位其区域协调的连接点。提升公卫专业机构在社会生活中的存在感、认知度和依赖性。例如共同发布长三角市民“公共卫生健康指南”，使公众在“未病”时也能获得专业的健康支持。同时，此次疫情中企业的成功“转产”也说明其作为公共卫生“预备役”的可能性。政府在一体化治理应该更多体现协调、引领的作用，要鼓励专业机构和社会组织、企业充分参与。建议借鉴已有经验，如欧盟公共卫生政策工具平台，为多元参与方提供资源并从中获益，这也应和了一体化应具备的复合行政的功能架构。

　　2、尝试新机制，破解地区和行政壁垒

　　通过制定长三角公共卫生协同治理目标，将其作为政策量表，考核三省一市相关政策，达标后方可进入一体化互动平台，在该领域展开协同。目标不具行政强制力，但却是参与一体化发展的“门槛”，可以激励各地区加大在公共卫生领域的投入。针对各地经济社会发展水平的差异和行政目标考量上的偏差，尝试运用市场逻辑和金融手段弥合分歧，如三省一市共同申报长三角公卫地方专项债或组建长三角公卫基金等，在运作过程中逐渐磨合出成本收益的分摊共享机制。

　　3、构建统一的区域政策标准

　　技术标准因各地经济发展水平不同，无法达到平齐，甚至一省之内都存在差别，因此建议从诸如法规、监管、服务等方面统一政策标准。这一点可以通过跨省互认互通的便利性激发各地积极性，渐次展开。例如浙江是全国少数几个已制定出台《出生医学证明》管理规定的省份之一，率先实现了《出生医学证明》全省联网、启动档案电子化管理。为了实现与之证照互认互通，苏皖两省也先后实现了出生医学证明数字化。

　　目前，《贯彻落实<长江三角洲区域一体化发展规划纲要>推进标准一体化的实施意见》发布，三省一市将协同建立长三角区域标准化联合组织，可以此为契机，将之作为区域标准化管理机制平台，由卫健委牵头各相关部门“填空”。

　　（二）强化专业机构能力建设

　　1、加强公共卫生人才队伍建设

　　从“大健康”和“生物安全”的高度出发，系统规划我国公共卫生人才培养。在培养模式上，需弥合公共卫生与临床医学裂痕，解决疾病预防与治疗脱节的问题。注重教学内容与方法的创新，加强实习基地建设，促进教学与实践的融合；在能力培养上，注重领导力、应急事件处理能力、大数据应用能力等方面的培养，尤其是推广规培制度和跨省联合培养与交流。

　　2、提升疾控中心在公共卫生治理中专业参与

　　疾控中心应获得与行政治理相等的地位，而不是从属。在我国重大突发公共卫生事件中，疾控体系没有专业主导、协调联动的话语权和行政权，在突发应急指挥部的统筹管理中与其他联动部门（如医疗机构、社区、公安、交通运输等）平行，科学防控难以落实。通过法律法规和政策保障确立疾控中心在突发公共卫生事件应急中的“专业主导、协调联动”的主体地位，使其成为突发应急指挥与其他联动部门之间的信息沟通、决策行动、统筹规划的“二级”主体部门，最大化卫生应急管理工作的效率性、科学性和协调性。建议可参考日本广域联合的区域治理模式，组建以专业机构为主导、以具体事项为目标的“项目组”，进行一体化中某一专题的协调治理。

　　（三）以需求为导向，找好数据治理抓手

　　公共卫生数据来源多样，内容庞杂，建议从各地“电子健康档案”的互调互认入手，按需设计应用场景，调取分析数据而非原始数据，既避免原始数据中所涉及的个人隐私保护，又可通过模型处理实现监测和干预的目标。坚持国际通行的透明度、目的限制、保密性、最小必要等原则，尽快打通相关部门和机构的信息壁垒，提高数据共享的覆盖面，以有效规避数据安全风险，避免与各职能部门内部信息管理要求的冲突。目前已有南通―上海医疗健康信息互联互通业务协同试点，可以成功经验为起点，循序渐进地以“串珠”的形式推进一体化。此外，充分利用诸如疾控中心的“公共卫生科学数据中心”、三甲医院普遍使用的HIS系统等较为成熟的数据库和管理系统，将存量转化为增量，提高应用效率。

　　（四）探索设置跨区域的专业化应急协调机构

　　我国公共卫生应急管理组织体系分为四层级：中央-省-地市-县，建议在“中央-省”之间设立独立的长三角区域应急管理层级，各省共同组建应急管理机构，编制跨区域应急预案，统一进行资源调配和政策协调，并制定利益补偿机制。抑或考虑在示范区内试行，先行在“省-地市”层级之间设立类似应急协调机构。